心肌梗塞心电图心肌梗死的心电图诊断( 三 )

图5-3-3　侧壁心肌梗死急性期（上行）和亚急性期（下行）心电图
四、广泛前壁心肌梗死（extensive anterior myocardial infarction）
系指室间隔的前半部、左心室的前壁和侧壁均发生了心肌梗死。由于梗死范围广泛，易伴有心室内传导阻滞。心电图表现（图5-3-4）为：同时显示前间壁、前壁和侧壁心肌梗死的心电图表现，在V1～V6和Ⅰ、aVL出现异常Q波或QS波。
图5-3-4　急性广泛前壁心肌梗死心电图
五、下壁心肌梗死（inferior myocardial infarction）
系指左心室下壁发生了心肌梗死，常累及室间隔后半部心肌。心电图表现（图5-3-5）为：正极在下方的导联Ⅱ、Ⅲ和aVF中至少2个导联出现异常Q波或QS波，其中Ⅲ最易波及（梗死范围小时即可产生异常Q波），而Ⅱ较少波及（梗死范围大时始出现异常Q波）。
图5-3-5　急性下壁心肌梗死心电图
六、正后壁心肌梗死（true posterior myocardial infarction）
系指左心室后壁或背面的心肌发生梗死，单独发生者临床上较为少见，常同时伴有下壁或侧壁心肌梗死。心电图表现（图5-3-6）为：正极在后方的导联V7～V9出现异常Q波或QS波；正极在前方的导联V1~V3出现高而宽的R波， R波时间≥0.04ｓ，可有切迹或粗钝， S波变浅或消失， R / S≥1.0 。
图5-3-6　正后壁心肌梗死的心电图（左侧V7、V8、V9为急性期，右侧V7、V8、V9为亚急性期）
七、心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）
系指心内膜下一部分心肌发生梗死，坏死区不超过心室壁厚度的内1 / 3或1 / 2 ，为非穿透性心肌梗死，故在心电图未能显示心肌坏死型改变。而临床表现和血心肌酶谱检查均符合心肌梗死演变规律。
心电图表现（图5-3-7）为：
①除aVR和V1外，多数常规导联或胸导联ST段呈缺血型降低≥0.1mV, T波对称性深倒置≥0.30～0.50mV ，症状发作后持续1周以上；
②无病理性Q波或QS波出现，但相应导联R波电压明显降低；
③缺血性ST-T波段改变逐渐恢复正常，符合心肌梗死演变规律；
④必须排除引起T波深倒置的其他疾患, 如肥厚型心肌病、急性脑血管意外等。
图5-3-7 急性心内膜下心肌梗死心电图
八、复合性心肌梗死（multipe myocardial infarction）
系指左心室多部位发生心肌梗死，其心电图表现可同时兼有不同部位心肌梗死的表现。如前侧壁心肌梗死可同时兼有前壁和侧壁心肌梗死的特点；下后壁心肌梗死可同时兼有下壁和后壁心肌梗死的特点（图5-3-8）。唯前壁心肌梗死和后壁心肌梗死同时出现时，二者的异常向量可互相抵销和综合，或仅表现病变严重一侧心肌梗死的特点。
图5-3-8　急性前壁和陈旧性下侧壁心肌梗死心电图(V2导联电压5mm=1mV)
九、右心室心肌梗死（right ventricular myocardial infarction）
较为少见，常与左心室下壁等心肌梗死并存，有作者报道其发生率占心肌梗死2%～3% 。其心电图表现（图5-3-9）为：①V3R～V7R ST段抬高≥0.10mV ，其中以V4R ST段抬高的诊断价值最大；②V1呈rS波型，而V3R～V7R呈Qr或QS型， Q波时间≥0.03ｓ， Q波电压≥R / 3；③易伴有房室传导阻滞和右束支传导阻滞等心律失常。
图5-3-9　急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗的心电图
十、心房梗死（atrial myocardial infarction）
较为少见。有作者报道其发生率占心肌梗死的（1～4）% ，其中绝大多数为右心房梗死，且易与下壁心肌梗死等并存。其心电图表现（图5-3-10）为：①P-R段水平型移位，抬高≥0.05mV或压低≥0.08mV ，结合临床即有诊断价值，尤以前者意义为大；②P波畸形，且有动态改变，有作者报道甚至可见“房性Q波”；③常伴有房性心律失常。

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